No KTP Salah Satu Calon Yang Merupakan Warga Kolongan Tetempangan :

Nama Calon Suami :

Jenis Kelamin Calon Suami : Pilih Jenis Kelamin Calon Suami Laki - Laki Perempuan

Tempat Lahir Calon Suami :

Tanggal/Tahun Lahir Calon Suami :

Pekerjaan Calon Suami :

Agama Calon Suami :

Warga Negara Calon Suami : Pilih Warga Negara Calon Suami WNI WNA

Alamat Calon Suami :

Nama Calon Istri :

Jenis Kelamin Calon Istri : Pilih Jenis Kelamin Calon Istri Laki - Laki Perempuan

Tempat Lahir Calon Istri :

Tanggal/Tahun Lahir Calon Istri :

Pekerjaan Calon Istri :

Agama Calon Istri :

Warga Negara Calon Istri : Pilih Warga Negara Calon Istri WNI WNA

Alamat Calon Istri :

Jaga Pilih Jaga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanggal Pengajuan :