Nama :

No KTP :

Tempat Lahir :

Tanggal/Tahun Lahir :

Jenis Kelamin : Pilih Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Kedudukan Keluarga :

Agama :

Warga Negara : Pilih Warga Negara WNI WNA

Alamat :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Jaga : Pilih Jaga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tempat Meninggal :

Tanggal/Tahun Meninggal :

Waktu Meninggal :

Penyebab Meninggal :

Tanggal Pengajuan :