Nama Ahli Waris:

Tanggal/Tahun Meninggal :

Tempat Meninggal :

Tempat Peguburan :

Nama Pasangan Pernikahan :

Jumlah Anak Alm :

Nama Pewaris 1:

Umur Pewaris 1:

Nama Pewaris 2:

Umur Pewaris 2:

Nama Pewaris 3:

Umur Pewaris 3:

Nama Pewaris 4:

Umur Pewaris 4:

Nama Pewaris 5:

Umur Pewaris 5:

No KTP :

Jaga Pilih Jaga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Saksi 1 :

Nama Saksi 2 :

Tanggal Pengajuan :